Sus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresa
Cuando recibe atención de emergencia o es tratado por un proveedor fuera de la red en un centro de atención médica dentro de la red, como un hospital, está protegido contra la "facturación sorpresa" o la "facturación de saldo".
¿Qué es la "facturación de saldo" (a veces llamada "facturación sorpresa")?
Cuando visita a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba pagar ciertos costos de bolsillo, como un copago, coseguro y/o un deducible. Es posible que tenga otros costos o que tenga que pagar la factura completa si visita a un proveedor o un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.
"Fuera de la red" describe a los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores fuera de la red se les puede permitir facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se llama "facturación de saldo". Es probable que este monto sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y es posible que no cuente para su límite anual de gastos de bolsillo.
La "facturación sorpresa" es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita a un centro dentro de la red pero es tratado inesperadamente por un proveedor fuera de la red.
Está protegido contra la facturación de saldo por:
Servicios de emergencia
Si tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o centro puede facturarle es el monto de costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos y coseguro). No se le puede facturar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de que esté en condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para no ser facturado por estos servicios posteriores a la estabilización.
Ciertos servicios en un hospital dentro de la red o centro quirúrgico ambulatorio
Cuando recibe servicios de un hospital dentro de la red o centro quirúrgico ambulatorio, ciertos proveedores allí pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto de costo compartido dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para no ser facturado por el saldo.
Si obtiene otros servicios en estas instalaciones dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. Nunca se le exige que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldo. Tampoco se le exige que reciba atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro en la red de su plan.
Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene estas protecciones:
- Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como copagos, coseguro y/o deducibles) que pagaría si el proveedor o centro estuviera dentro de la red. Su plan de salud pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
- Su plan de salud generalmente debe cubrir los servicios de emergencia sin requerir que obtenga aprobación para los servicios por adelantado (autorización previa).
- Su plan de salud generalmente debe cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Su plan de salud generalmente debe basar lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.
- Su plan de salud generalmente debe contar cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible y límite de gastos de bolsillo.
Si cree que se le ha facturado incorrectamente, puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. llamando al 1-800-985-3059. Visite www.cms.gov/nosurprises para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal.
Protecciones de la ley estatal contra facturas médicas sorpresa
Ciertos estados han promulgado leyes contra la "facturación de saldo", también conocida como "facturación sorpresa", y algunas de estas leyes incluyen protecciones con respecto a los servicios no de emergencia por parte de profesionales fuera de la red en instalaciones dentro de la red.
Texas
Las personas cubiertas por ciertos planes de seguro regulados por el estado y las personas con cobertura a través de los sistemas de jubilación de empleados estatales o maestros tienen derecho a las protecciones según la ley de Texas contra la facturación de saldo por parte de profesionales fuera de la red.
Su derecho a una estimación de buena fe
Tiene derecho a recibir una "Estimación de buena fe" que explique cuánto costará su atención médica. Según la ley, los proveedores de atención médica deben dar a los pacientes que no tienen seguro o que no están usando seguro una estimación de la factura de los artículos y servicios médicos.
- Tiene derecho a recibir una Estimación de buena fe del costo total esperado de cualquier artículo o servicio no de emergencia. Esto incluye costos relacionados como pruebas médicas, medicamentos recetados, equipos y tarifas hospitalarias.
- Asegúrese de que su proveedor de atención médica le dé una Estimación de buena fe por escrito al menos un (1) día hábil antes de su servicio o artículo médico. También puede pedirle a su proveedor de atención médica, y a cualquier otro proveedor que elija, una Estimación de buena fe antes de programar un artículo o servicio.
- Si recibe una factura que es al menos $400 más que su Estimación de buena fe, puede disputar la factura.
- Asegúrese de guardar una copia o imagen de su Estimación de buena fe.
Para preguntas o más información sobre su derecho a una Estimación de buena fe, visite www.cms.gov/nosurprises o llame al 1-800-985-3059.
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